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你们的支付宝好医保拒赔了,了解一下……

修改时间:2019年03月29日 浏览次数:

 最近支付宝好医保长期医疗拒赔案闹出的动静有点大。

小安大概梳理下事件经过:

客户2018年9月通过支付宝为其丈夫买了好医保长期医疗,2019年3月7日丈夫查出心律失常,要做微创手术。

选了在武汉亚洲心脏病医院(以下简称“亚心”)治疗,可亚心是私立医院,而好医保长期医疗的条款明确要求:二级及以上公立医院,才能理赔。

因不符合要求,被拒赔了。

看起来没毛病,可事情没这么简单。

关于好医保,我不太想花太多的口舌去解释,相信大家也都听说过,大家可以直接通过支付宝的保险板块去了解更多。

 

这是我从好医保的官方渠道下载下来的介绍图片。这个产品的形态好得不要不要的:6年保证续保、6年共享1万免赔额、免健康告知、垫付医药费在线便捷理赔。

然后那位客户又通过支付宝官方客服查询了相关的解释;

 

 

非常明确,关于好医保长期医疗报销医院的解释为公立二级以上医院或者保险公司认可的医疗机构即可。

那么客户到底是为什么被拒赔了呢?

客户是2018年9月自己通过支付宝给老公投保了好医保,保险期是一年,然后于2019年3月7号因为心律失常需要进行微创手术,在武汉亚洲心脏病医院住院治疗(下称亚心);

然后当天投保人通过官方在线客户咨询理赔事宜,只有自动应答机器人,人工无回复。打了人保健康电话热线4006695518查询,给投保人回答是全国这么多医院无法确定,让她单方面询问院方是否2级以上公立医院;

然后3.9号早上通过人保健康官方网站查询湖北地区指定医院:亚心赫然在指定医院的范畴内,而且标注属于三级甲等。

 

 

但是中午时好医保客服直接把报案申请驳回了,理由是亚心为私立医院;

 

 

于是客户直接去拨通了人保健康的官方客服。得到的答复是这样:官网上的指定医院并不作准,而且每个产品的指定医院都不相同,这款产品必须要求是2级以上的公立医院才可理赔。

 

确实条款十分明确,级以上的公立医院。

 

关于亚心医院为三级甲等专科医院,确实不算公立医院,但是它也属于医保定点医院,于是客户拨通了支付宝的客服热线寻求帮助。

得到的官方回答是,支付宝作为一个第三方平台只是代销了保险公司的产品但是一旦发生纠纷,就需要本人跟保险公司进行协商,而且投保前一定在家咨询清楚保险产品的相关问题,这在好医保的投保页《服务协议》都有明文解释;

 

这次这件事,确实让我有一些反思。现在很多自以为了解一些保险的人都在鼓吹,不要跟代理人买保险,代理人卖给你们的产品第一很贵,第二他们就是为了赚钱!

觉得只有自己去网上买保险才是最划算的,而且理赔很方便,但事实是保险产品由于它的复杂程度跟专业度,远远达不到直销的程度。

我们的客户群里面也有在这些医院在职的客户,说接到这种拒赔的很多,然而投诉压根没任何用,给你们看下画风:

其实有的理赔,如果专业的事专业人来办,也许结果会不一样。

来看一下市面上最火的三款百万医疗条款:

 

从医院定义条款来看,众安尊享e生最有利,不知道众安能扛到什么时候。从续保条件来看,平安e生保和好医保长期医疗都可以6年保证续保。

从健康告知来看,平安e生保和众安尊享e生最接近普通医疗险的健康告知,而好医保长期医疗告知过分简单,而免责解释又不是每个人都能认真的去看的。(这让心里有点忐忑不安)

所以百万医疗也就这么回事。不论怎么买,哪里买,不单单是要看清楚条款,尤其要看清除外责任和投保须知

而好医保拒赔也不是第一次了,就在今年的3月头,这位范姓的客户,当时就是觉得健康问卷很宽松,然后他就投了,后来住院了,出院后去申请索赔,然后拒赔了,理由是既往症不赔。所以说哪怕你健康问卷都符合,但是你在投保须知里面没了解清楚的话,基本上也都是不赔的。

 

回到上面那个案例,给大家说说大家最关心的——怎么分辨就医医院是公立还是私立? 

考虑到准确性和滞后性,我建议大家直接放弃百度。 

一是首先请细致地看一遍合同,一般在“释义”那部分,有对医院报销的详细解释。

二是就医之前,给医院打电话咨询一下,反而是最直接最快的办法。 

三是可以尝试用天眼查、企查查等查询软件,在社会组织类型那栏,可以看到是否为——民办非企业单位

四是生病就诊时,尽量优选二级及以上的公立医院,至少理赔不容易有啥闪失。

总而言之,互联网保险,确实给老百姓提供了更划算和便捷的方向,省去了许多不必要的成本,但是在某些方面还不那么完善,首先他的理赔和服务就基本上为零,客户出现问题,只能跟机器人和人工客服沟通。

而很多客服往往“半路出家”,自身素质欠佳,又不在实践中提高自己,使得消费者对于保险的怨言也日益增多。

 

提醒:及时联系专业人员很重要!

买保险,其实买的是产品+服务。

保险消费者在需要住院时,及时联系专业人员是非常必要的。

有时候对方的建议,以及提示需注意的事项都是可能对后续能否顺利理赔有所帮助!

如果等到出院了,才想起联系专业人员,病历发票缺失耽误理赔时间都是小事,因一些原因遭到保险公司拒赔才是最大的遗憾!

购买保险以及保险索赔,有专人指导绝对会更安心更放心!


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